1. Cognome_________________________ Nome________________________

   Comune di nascita e nazionalità_____________________ Data di nascita_________

   Comune di residenza_____________________________ (Prov.)_____________

   Via o Piazza________________________________ n. civico_____ Tel.___________

   Foto formato tessera 4x4 (Solo nei casi previsti per le richieste di cui ai quadri B, C e D)
   Dichiaro che la foto suindicata riproduce il sottoscritto
   Firma____________________________________

   CHIEDE

2. L’ammissione agli esami per il conseguimento della patente nautica indicata al successivo quadro F.

   A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità:

   1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 6 del Regolamento sulle patenti nautiche;
   2. di non aver presentato altrove domanda per conseguire la medesima patente;
   3. di essere in possesso della patente nautica n______ rilasciata in data________ da____________ per il comando e la condotta di unità da diporto a___________ per la navigazione__________________________________, allegata in copia.

3. Il rilascio della patente nautica - senza esame - indicata al successivo quadro F.

4. La sostituzione/il rilascio del duplicato della patente nautica n_____ rilasciata in data______ da codesto Ufficio indicata al successivo quadro F, a seguito di deterioramento del documento smarrimento/distruzione del documento di cui all’unita denuncia presentata all’autorità di P.S. (cancellare ciò che non interessa)

5. La convalida della patente nautica n__________ rilasciata in data_____________ da codesto Ufficio per la navigazione indicata al successivo quadro F. (compilare anche il quadro B apponendo il segno x sulla lett. a) e, se in possesso di altra patente, riportare i dati indicati nella lett. c)

6. Navigazione per la quale si richiede la patente: (Barrare le caselle che interessano)

   [ ] Entro 12 miglia dalla costa [ ] Per il comando limitato alle sole unità a motore
   [ ] Per nave da diporto [ ] Senza alcun limite

   Data______________ Firma del richiedente____________________________

_____________________________________
Timbro lineare

Prot. n_______________ del_________________

1. Si attesta che il Sig.__________________________, sopra generalizzato, ha presentato a questo Ufficio la richiesta di ammissione agli esami per il conseguimento della patente nautica per la navigazione_____________________________ a:_________________

   Il presente documento autorizza il candidato a comandare e condurre le unità da diporto per le quali ha presentato la domanda, purché a bordo vi sia presente una persona munita di regolare patente nautica, conseguita da almeno tre anni, per un periodo di mesi tre a decorrere dal_____________________

   Timbro e firma________________________

2. La presente autorizzazione è prorogata fino al_______________________________

   Timbro e firma________________________

Si attesta che al Sig.__________________________ sopra generalizzato, in data____________
è stata rilasciata la patente nautica n______ per la navigazione____________ a:_____________
Il presente documento sostituisce la patente nautica per un periodo di gg. 30 a decorrere dal_____

Timbro e firma________________________